Официальный сайт
Адрес райисполкома:
231969 г. Свислочь,
пл.К.Маркса, 4
Электронная почта:
isp@svisloch.grodno-region.by
Телефон: 8 (01513) 3-34-95
Факс: 8 (01513) 3-37-26

Формы заявлений

 

Приложение 1

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь

29.06.2007 № 42

 

Форма заявления о регистрации рождения

 

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

 

 

В _______________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

_________________________________________
_________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

_________________________________________
проживающего по адресу:__________________
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
_________________________________________
серия _______________ № _________________
выдан ___________________________________
«___» _________________ _____ г.

Запись акта о рождении
№ ______ от «___»__________20__ г.

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации рождения

Прошу произвести регистрацию рождения ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, родившегося «___» _____________ _____ г.

 

Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:

 

 

 

Отец

Мать

1

Фамилия

 

 

2

Собственное имя

 

 

3

Отчество

 

 

4

Идентификационный номер

 

 

5

Дата рождения
Возраст

«___» _______________ _____ г.
исполнилось _______ лет (года)

 

«___» ________________ _____ г.
исполнилось _______ лет (года)

 

6

Место рождения

Республика

(государство)_____________________

________________________________

область (край)___________________

________________________________

район___________________________город (пос.,село, дер.)_____________

Республика

(государство)_______________________

___________________________________

область (край)______________________

___________________________________

район______________________________город (пос.,село, дер.)________________

7

Национальность (указывается по желанию заявителя)

________________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

________________________________

(номер и дата выдачи документа,

____________________________

наименование органа, выдавшего документ)

 

__________________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

__________________________________

(номер и дата выдачи документа,

__________________________________

наименование органа, выдавшего документ)

 

8

Гражданство

 

 

9

Место жительства

Республика (государство) ________
_______________________________
область (край) __________________
район _________________________
город (поселок, село, деревня) ____
_______________________________
район в городе __________________
улица __________________________
дом ___ корпус __ квартира _______

Республика (государство) ____________
___________________________________
область (край) ______________________
район _____________________________
город (поселок, село, деревня) ________
___________________________________
район в городе ______________________
улица ______________________________
дом _____ корпус ____ квартира _______

10

Где и кем работает (если не работает, указать источник существования)

 

 

11

Образование

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое,
общее среднее, общее базовое, общее начальное (нужное подчеркнуть)

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое,
общее среднее, общее базовое, общее начальное (нужное подчеркнуть)

12

Документ, удостоверяющий личность

________________________________

(наименование документа)

серия _______ № ____________

_________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

 

___________________________________

(наименование документа)

серия _______ № ____________________

___________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

 

13

Основание для записи сведений об отце

Свидетельство (запись акта) о заключении брака

______________________________________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния, компетентного органа

______________________________________________________________________

иностранного государства, выдавшего документ, подтверждающий заключение брака)

запись № ______ от «____» _____________ ______ г.

 

 

При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________

собственное имя _________________________________

отчество ________________________________________

Медицинскую справку о рождении/решение суда об установлении факта рождения ребенка (нужное подчеркнуть) прилагаю.

 

«___» __________ 20__ г.

____________________

 

(подпись заявителя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 2

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь

29.06.2007 № 42

 

 

Форма заявления о регистрации рождения

 

ребенка в соответствии со статьей 55 Кодекса

 

Республики Беларусь о браке и семье

 

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

 

 

В _______________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

_________________________________________
_________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество матери)

_________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
_________________________________________
серия ________________№ _________________
выдан ___________________________________
«___» _________________ _____ г.

Запись акта о рождении
№ ______ от «___»__________ 20__ г.

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации рождения

Прошу произвести регистрацию рождения ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, родившегося «__» ___________ ____ г.

 

Сообщаю о себе следующие сведения:

1

Фамилия

 

2

Собственное имя

 

3

Отчество

 

4

Идентификационный номер

 

5

Дата рождения
Возраст

«____» ______________ _____ г.

исполнилось ________ лет (года)

 

6

Место рождения

Республика (государство)____________________________________________

область___________________________________________________________

район_____________________________________________________________

город (поселок, село, деревня)________________________________________

7

Национальность (указывается по желанию матери)

_______________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность,

_______________________________________________________________

номер и дата выдачи документа,

_______________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ)

8

Гражданство

 

9

Место жительства

Республика (государство) _________________________________________

область (край) ___________________________________________________

район __________________________________________________________

город (поселок, село, деревня) _____________________________________

район в городе ___________________________________________________

улица __________________________ дом ___ корпус ___ квартира _______

 

10

Место работы, должность/не работаю (указать источник существования)

 

11

Образование

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, общее начальное (нужное подчеркнуть)

 

При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:

собственное имя _________________________________

отчество ________________________________________

В записи акта о рождении и в свидетельстве о рождении ребенка в сведениях об отце прошу указать следующие данные:

собственное имя _________________________________

отчество ________________________________________

Медицинскую справку о рождении/решение суда об установлении факта рождения ребенка (нужное подчеркнуть) прилагаю. Подтверждаю, что в браке не состою.

 

«___» __________ 20__ г.

____________________

 

(подпись матери)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 6

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь

29.06.2007 № 42

Форма заявления о регистрации заключения брака

 

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

 

 

В _______________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

_________________________________________
_________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество жениха)

и _______________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество невесты)

Регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на
«___» ______________ 20__ г.
в _______ ч. _________ мин.

 

Регистрация заключения брака производится в торжественной/неторжественной обстановке на русском/белорусском языке (нужное подчеркнуть).

Запись акта о заключении брака
№ ______ от «___»__________ 20__ г.

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации заключения брака

Просим произвести регистрацию заключения брака.

Подтверждаем взаимное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 19 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье. С условиями и порядком заключения брака ознакомлены. Права и обязанности как будущих супругов и родителей нам разъяснены.

О последствиях сокрытия препятствий к заключению брака мы предупреждены.

 

Сообщаем о себе следующие сведения:

 

 

Он

Она

1

Фамилия

 

 

2

Собственное имя

 

 

3

Отчество

 

 

4

Идентификационный номер

 

 

5

Дата рождения
Возраст (указывается на момент подачи заявления)

«____» ____________ _____ г.
исполнилось ___ лет (года)

«____» ____________ _____ г.
исполнилось ___ лет (года)

6

Место рождения

Республика (государство) __________

________________________________

область (край)____________________
район___________________________
город (поселок, село, деревня) ________________________________

Республика (государство) __________
________________________________
область (край) ___________________
район___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
_________________________________


7

Национальность (указывается по желанию заявителей)

________________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

________________________________

(номер и дата выдачи документа,

________________________________

наименование органа, выдавшего документ)

 

_________________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

_________________________________

(номер и дата выдачи документа,

_________________________________

наименование органа, выдавшего документ)

 

8

Гражданство

 

 

9

Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс

 

 

10

Образование

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, общее начальное (нужное подчеркнуть)

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, общее начальное (нужное подчеркнуть)

11

Место жительства

Республика (государство) __________
________________________________
область (край) ___________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
________________________________
район в городе ___________________
улица ___________________________
дом _____ корпус ____ квартира ____
Постоянно проживает с ________года

Республика (государство) __________
_________________________________
область (край) ____________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
_________________________________
район в городе ___________________
улица ___________________________
дом _____ корпус ____ квартира _____
Постоянно проживает с ________ года

12

Сведения о совместных несовершенно-
летних детях

__________________________________________________________________

(собственное имя, год рождения)*

__________________________________________________________________

 

13

Семейное положение

В браке не состоял, вдовец, разведен (нужное подчеркнуть)

________________________________

(наименование и реквизиты, документа,

________________________________

подтверждающего прекращение предыдущего брака)

_________________________________

 

В браке не состояла, вдова, разведена (нужное подчеркнуть)

_______________________________

(наименование и реквизиты документа,

_______________________________

подтверждающего прекращение предыдущего брака)

_________________________________

14

Отношение к воинской службе

Военнообязанный,
невоеннообязанный
(нужное подчеркнуть)

_________________________________

(наименование военного комиссариата)

 

Военнообязанная,
невоеннообязанная
(нужное подчеркнуть)

__________________________________

(наименование военного комиссариата)

 

15

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________

(наименование документа)

серия _____ № _________

_________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

 

_________________________________

(наименование документа)

серия _____ № _________

_________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

 

 

16

Документ (отметка) о регистрации, разрешение на временное проживание на территории Республики Беларусь (для иностранных граждан, лиц без гражданства)

_________________________________

(наименование документа)

_________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, срок регистрации)

_________________________________

 

_________________________________

_________________________________

(наименование документа)

_________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, срок регистрации)

________________________________

 

________________________________

17

Место жительства родителей (родителя)

Область (край) _____________________________________________________
район _____________________________________________________________
город (поселок, село, деревня) ________________________________________
район в городе ____________________________________________________
улица ____________________________________________________________
дом _____________ корпус ______________ квартира ____________________

 

 

Документы, удостоверяющие личность одного из родителей
(заполняется в случае регистрации заключения брака по месту жительства родителей)

__________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________________ № __________________________________________
__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи

Свидетели_____________________________________________________________

При заключении брака просим присвоить фамилии:

супругу ___________________________ супруге _________________________________

 

Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):

 

______________________

____________________

(подпись жениха)

(подпись невесты)

 

«___» _____________ 20__ г.

 

______________________________

*Указывается необходимое количество раз.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 9

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь

29.06.2007 № 42

 

Форма заявления о регистрации усыновления

 

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

 

 

В _______________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

_________________________________________
_________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество усыновителей (усыновителя)

Запись акта об усыновлении
№ ______ от «___»__________ 20__ г.

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации усыновления

Прошу (просим) произвести регистрацию усыновления ________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество усыновленного до усыновления)

родившегося «___» ________________ _____ г. в __________________________________

(место рождения)

на основании решения суда об усыновлении ______________________________________

(наименование суда)

от «___» ____________________ ____ г.

 

Сообщаю(ем) следующие сведения о родителях усыновленного:

 

 

 

Сведения об отце

Сведения о матери

1

Фамилия

 

 

2

Собственное имя

 

 

3

Отчество

 

 

4

Идентификационный номер

 

 

5

Дата рождения

«____» ____________ _____ г.

«____» ____________ _____ г.

6

Место рождения

Республика (государство)_________________

область (край)________________

район________________________

город(поселок, село, деревня)_____________________

Республика (государство)_________________

область (край)________________

район________________________

город(поселок, село, деревня)_____________________

7

Национальность (указывается в соответствии со свидетельством о рождении ребенка)

 

 

 

Сообщаю(ем) о себе следующие сведения:

 

 

 

Усыновитель

Усыновительница

1

Фамилия

 

 

2

Собственное имя

 

 

3

Отчество

 

 

4

Идентификационный номер

 

 

5

Дата рождения

 

«____» ___________ _____ г.

 

«____» _____________ _____ г.

6

Место рождения

Республика (государство)_________________

область (край)________________

район________________________

город(поселок, село, деревня)_____________________

Республика (государство)_______________

область (край)______________

район______________________

город(поселок, село, деревня)____________________

7

Национальность (указывается по желанию заявителя)

____________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

____________________________

(номер и дата выдачи документа,

_____________________________

наименование органа, выдавшего документ)

 

__________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

__________________________

(номер и дата выдачи документа,

__________________________

наименование органа, выдавшего документ)

 

8

Гражданство

 

 

9

Место жительства

Республика (государство) _____
___________________________
область (край) ______________
район ______________________
город (поселок, село, деревня) ___________________________
район в городе ______________
улица ______________________
дом _____ корпус ___
квартира ________

 

Республика (государство) ____
__________________________
область (край) _____________
район ____________________
город (поселок, село, деревня) __________________________
район в городе _____________
улица _____________________
дом ______ корпус ___
квартира _________

 

10

Документ, удостоверяющий личность

____________________________

(наименование документа)

серия _______ № ____________
___________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

 

__________________________

(наименование документа)

серия _______№ __________
_________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

11

Сведения о регистрации заключения брака между усыновителями, между родителем и усыновителем (нужное подчеркнуть)

Запись акта о заключении брака № _____________________ от «___» _________________________ _________ г.,

(дата регистрации заключения брака)

регистрация произведена в _______________________________

(наименование органа,

_______________________________________________________

регистрирующего акты гражданского состояния)

 

 

«___» ___________ 20__ г.

______________________

 

(подпись усыновителя)

 

______________________

 

(подпись усыновителя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 10

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь

29.06.2007 № 42

 

Форма заявления о регистрации установления отцовства

 

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

 

 

В _______________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты

_________________________________________________

гражданского состояния)

_________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество отца)

_________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество матери)

 

Запись акта об установлении отцовства
№ ______ от «___»__________ 20__ г.

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства

(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке)

 

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество отца)

признаю себя отцом ребенка, родившегося «__» __________________ ____ г. в ________________________________________________/ в отношении еще не родившегося

(место рождения)

ребенка (нужное подчеркнуть) у _________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)

подтверждаю, что _____________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество отца)

является отцом моего ребенка.

Просим произвести регистрацию установления отцовства.

 

Сообщаем о себе следующие сведения:

 

 

 

Отец

Мать

1

Фамилия

 

 

2

Собственное имя

 

 

3

Отчество

 

 

4

Идентификации

онный номер

 

 

5

Дата рождения

«____» ___________ _____ г.
исполнилось ___лет (года)

«____» ____________ _____ г.
исполнилось ___лет (года)

6

Место рождения

Республика (государство)_________________

область (край)________________

район________________________

город(поселок, село, деревня)_____________________

Республика (государство)_________________

область (край)________________

район________________________

город(поселок, село, деревня)_____________________

 

7

Национальность (указывается по желанию заявителя)

___________________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

___________________________________

(номер и дата выдачи документа,

___________________________________

наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

_________________________________

(номер и дата выдачи документа,

_________________________________

наименование органа, выдавшего документ)

8

Гражданство

 

 

9

Место жительства

Республика (государство) ____________
область (край) ______________________
район _____________________________
город (поселок, село, деревня) ________
___________________________________
район в городе ______________________
улица _____________________________
дом _____ корпус ____ квартира _______

Республика (государство) ___________
область (край) _____________________
район ____________________________
город (поселок, село, деревня) _______
_________________________________
район в городе ____________________
улица ____________________________
дом _____ корпус ____ квартира _____

10

Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс

 

 

9

Образование

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, базовое (нужное подчеркнуть)

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, базовое (нужное подчеркнуть)

10

Документ, удостоверяющий личность

___________________________________

(наименование документа)

серия _______ № ____________________

___________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________

(наименование документа)

серия _______№ ___________________

_________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

11

Документ (отметка) о регистрации, разрешение на временное пребывание на территории Республики Беларусь (для иностранных граждан, лиц без гражданства)

___________________________________

(наименование документа)

___________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, срок регистрации)

 

_________________________________

(наименование документа)

_________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, срок регистрации)

 

 

При регистрации установления отцовства просим присвоить ребенку фамилию ______________________ отчество _______________

______________________

___________________

(подпись отца)

(подпись матери)

 

«___» ___________ 20__ г.

 

 

 

 

 

 

Приложение 17

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь

29.06.2007 № 42

 

 

Форма заявления о регистрации перемены
фамилии, собственного имени, отчества

 

Место для фотографии

 

Заявление принято
«___» ___________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

 

 

В _______________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

_________________________________________
_________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

_________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________
_________________________________________
серия ____ № _____________________
выдан ___________________________________

«___» ______________ _____ г.

Запись акта о перемене имени
№ _____ от «___»__________ 20__ г.

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

прошу изменить мне:

фамилию на __________________________________________________________________

собственное имя на ____________________________________________________________

отчество на ___________________________________________________________________

в связи с _____________________________________________________________________

(причина, по которой заявитель желает изменить фамилию, собственное имя, отчество)

 

Сообщаю о себе следующие сведения:

 

1

Идентификационный номер

2

Дата рождения «____» ___________ _____ г.

 

3

Место рождения: республика (государство) ________________________________________________
область (край) _________________________ район __________________________________________
город (поселок, село, деревня) ___________________________________________________________

 

 

4

Национальность (указывается по желанию заявителя) _______________________________________
______________________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего национальность)

______________________________________________________________________________________

(номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

 

5

Гражданство

6

Место жительства: республика (государство) ________________________________________________
область (край) ______________________________ район ______________________________________
город (поселок, село, деревня) _______________________ район в городе _______________________

(с указанием индекса)

улица _________________________________ дом _____ корпус ____ квартира _____

 

7

Место работы/место учебы, курс _________________________________________________________

 

8

Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________

(наименование военного комиссариата)

 

9

Семейное положение:
ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть)
запись акта № ________ от «_____» ____________ _____ г. в____________________________

(наименование органа,

_____________________________________________________________________________________

регистрирующего акты гражданского состояния)

решение суда ___________________________________________ от «____»__________ _____ г.,

(наименование суда)

вступившее в законную силу «____»__________ _____г. (заполняется в случае необходимости)

 

10

Сведения о детях:

1. _____________________________________________________ «___» _____________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения ______________________________________________________________________

2. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения______________________________________________________________________

3. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения_______________________________________________________________________

 

11

Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то когда и за что привлекался к уголовной ответственности, если был осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к какой мере наказания, когда снята или погашена судимость) ______________________________________

 

12

Менял(а) ли ранее фамилию, собственное имя, отчество (указать, когда и в связи с чем) _____________________________________________________________________________________

 

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

 

1.

 

6. 

2.

 

7. 

3.

 

8. 

4.

 

9. 

5.

 

10. 

 

«___» __________ 20__ г.

____________________

 

(подпись заявителя)

Скачать все формы в формате doc